Anexo  VI

Termo de substituição/desligamento de bolsista PIBEX 2013
(digitar o formulário e enviá-lo à Diretoria Técnica de Extensão, via UnBDoc)

1. Título do Projeto/Programa:

2. Coordenador(A):

3. O PEAC deseja:
 (   ) abdicar  da bolsa(s) de extensão
	
  (   )  Substituir estudante(s) bolsista	

4. Identificação do(s) bolsista(s) Atual a ser substituído ou desligado
Substituído 1
nome: 
	
quantidade de meses de recebimento da bolsa:
	
o estudante vai continuar vinculado ao projeto como não bolsista
 (   ) sim                      (   ) não
	
motivo do desligamento:

	
Obs: caso o estudante não continue vinculado ao peac, o coordenador(a) deve providenciar a entrega do relatório de atividades do estudante à diretoria técnica de extensão. modelo disponível na página da DTE.

Substituído 2
nome: 
	
quantidade de meses de recebimento da bolsa:
	
o estudante vai continuar vinculado ao projeto como não bolsista?
  (   ) sim                      (   ) não
	
motivo do desligamento

	
Obs: caso o estudante não continue vinculado ao peac, o coordenador(a) deve providenciar a entrega do relatório de atividades do estudante à diretoria técnica de extensão. modelo disponível na página da DTE.

5. Identificação do(s) novo(s) bolsista(s) 

Substituto 1
nome: 

concessão de bolsa a partir de: ____/____/______	
já estava vinculado ao peac como não bolsista?       (   ) sim                    (   ) não	

Já apresentou a DTE termo de compromisso do estudante extensionista? 
  (   ) sim                    (   ) não
	
Obs: caso não tenha entregue o termo de compromisso, o mesmo deverá ser anexado a este formulário.	

Ações a serem desenvolvidas pelo estudante 1:

	

substituto 2
nome: 

concessão de bolsa a partir de: ___/____/_____	
já estava vinculado ao peac como não bolsista?       (   ) sim                   (    ) não	

Já apresentou a DTE termo de compromisso do estudante extensionista? 
   (   ) sim                      (   ) não
	
Obs: caso não tenha entregue o termo de compromisso, o mesmo deverá ser anexado a este formulário.	

ações a serem desenvolvidas pelo estudante 2:

	
    
Brasília, _____ de ___________ de 2013.

_________________________________________
Coordenador(a) do projeto/programa – matrícula