Anexo I

EDITAL N0 03/2013
INSCRIÇÃO - PLANO DE DESPESAS
(Digitar e entregar à Diretoria Técnica de Extensão - DTE) 

1.	Identificação da Ação de extensão de ação contínua 
Modalidade de extensão: 

       Projeto                                              Programa              

 Evento	Prestação de Serviço

 Curso

Nova proposta                                                           Atividade já institucionalizada 

Título da ação:

Coordenador(A):

	Valor Total Solicitado:	
2.	Identificação da área de concorrência	
Área de atuação da ação: 

       concorrência  geral                                         

  concorrência específica	 
	
                 RAs               
                 RIDE
	Ponto de Cultura

Concorrência Geral
Indicar demais Regiões Administrativas do DF:

Concorrência específica

Indicar a (s) Região (ões) Administrativa (s) do DF de baixo IDH do DF, especificadadas no Edital:

Indicar o (s) Município (s) do Entorno / RIDE, especificados no Edital:

Indicar o (s) Ponto (s) de Cultura do DF:       

3. Plano de Despesas
3.1. Material de consumo – 339030 (pessoa jurídica)

Quantidade:
	Descrição:
	Valor unitário	Valor Total(R$)	

				

3.2. Pagamento a terceiros – pessoa física – 339036

Beneficiário:
	Descrição do Serviço:	Valor unitário	Valor Total(R$)	

3.3. Pagamento de bolsas de extensão  (Rubrica gerida pelo DEX)

Beneficiário:
	Descrição das atividades:	Valor unitário
     (R$400,00)	Valor Total(R$)	

4. Justificativa de solicitação de recursos

	

Brasília, _____ de __________ de 2013.

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Proponente da ação